Огромное влияние на ход родов оказывают медицинские обследования. Во Франции в настоящее время посещение врача обязательно в течение третьего, шестого, восьмого и девятого месяцев беременности. Некоторые врачи и женщины считают полезными дополнительные осмотры. В любом случае важна не частота осмотров, а их стиль, именно он, оказывается, определяет характер их влияния на ход родов. Слишком часто во время таких консультаций с беременной женщиной обращаются, как с больной. Традиционное проведение осмотров обычно вызывает больше проблем, чем разрешает.
Начнем с того, что во время консультации выясняется, что существует какая-нибудь потенциально опасная проблема, на которой врач, несомненно, заострит внимание: шейка матки слишком короткая, слишком мягкая или приоткрыта; ребенок слишком мал или слишком велик для своего внутриутробного возраста; мать набрала слишком большой или недостаточный вес; ее кровяное давление слишком высокое или слишком низкое; форма или размер таза не очень удачны и так далее. За этим обычно следует ультразвуковое обследование, дающее врачу еще одну возможность обнаружить что-нибудь ненормальное в положении плаценты, относительно размера или формы плода. Наконец, беременные сдают столько анализов крови и мочи, что по меньшей мере один из них обязательно будет "зашкаливать". Консультации такого типа обычно заканчиваются тем, что врач выписывает какое-нибудь лекарство, а иногда даже назначает постельный режим.
Существуют консультации иного рода, которые мы называем нейтральными и которые часто призваны нейтрализовать эффект консультаций первого типа. Мы в Питивьере ставим своей целью проводить именно консультации второго типа. Осмотр может быть очень коротким; опытному врачу требуется очень мало времени, чтобы увидеть и понять основное. Первый шаг - проверить, нет ли отклонений, которые требуют немедленной медицинской помощи. На самом деле существует довольно мало случаев, в которых полезно или вообще возможно медицинское вмешательство. Инфекции мочевыводящих путей могут быть вылечены, и мы рекомендуем госпитализацию в том случае, если в моче есть белок, если внезапно поднимается кровяное давление и появляется отечность - показатели предэклампсического состояния, являющегося определенной стадией токсикоза и наиболее частой причиной смерти среди беременных женщин. Мы можем также посоветовать женщине, занятой на утомительной работе, взять отпуск на некоторое время, если ей будут платить пособие во время такого отпуска ( Во Франции женщина имеет право не работать и получать выплаты в период от шести до восьми недель до родов и до десяти недель после родов. Кроме того, врач может предписать ей отдых в любое время, и Французская национальная страховая компания оплатит этот отпуск).
Мы делаем только самые обычные анализы крови и мочи и редко прибегаем к ультразвуковому обследованию. Это одинаково удивляет врачей и беременных, потому что ультразвуковое обследование в большинстве отделений и больниц в последнее время стало делом обычным. Люди, кажется, приписывают этим обследованиям почти магическую силу, веря в то, что они разрешат все возможные проблемы. Конечно, ультразвуковое обследование может дать массу информации, удовлетворяющей любопытство врачей и родителей. В общем же оно редко что-либо добавляет к диагнозу опытного врача. Даже в тех случаях, когда мы получаем дополнительные сведения, которые нельзя было бы получить другими способами, это редко что-либо меняет в нашем поведении.
Например, представим себе, что на ранней стадии беременности ультразвук показывает низкое предлежание плаценты. Это открытие может вызвать огромное беспокойство у женщины; врач же ничем не может этому помочь до самых родов. Кроме того, нет смысла беспокоиться об этом, поскольку расположение плаценты становится важным только к концу беременности, когда в большинстве таких случаев плацента имеет тенденцию отодвигаться от шейки матки. Во время родов опытный врач легко определит при помощи ручного обследования, не закрывает ли плацента выход из матки. Если она целиком закрывает цервикальное отверстие, он может посоветовать кесарево сечение. Если отверстие закрыто только частично, роды могут продолжаться, а оперативное вмешательство может быть осуществлено в случае, если роженица теряет слишком много крови или плоду угрожает какая-нибудь опасность. Возьмем другой часто встречающийся случай: ультразвук показывает близнецов на ранней стадии беременности. Независимо от результатов обследования только один из плодов продолжает развиваться. Вместо того чтобы полагаться на результаты такого обследования, все, что нужно, - терпеливо ждать, пока на седьмом или восьмом месяце беременности врач легко сможет определить близнецов путем наружного обследования.
Иногда ультразвук может показать пороки развития нервной трубки, такие, как анэнцефалия (отсутствие головного мозга) или spina bifida (расщепление позвоночника). Для того, чтобы это открытие имело практическое значение, оно должно быть сделано на очень ранней стадии беременности, что позволило бы ее прервать. Однако ультразвуковое обследование никогда не дает стопроцентной гарантии верности диагноза, что делает аборт еще более проблематичным. В любом случае необходимо подчеркнуть, что дети с подобными пороками развития умирают по естественным причинам in utero или в первые дни после рождения. Другая распространенная причина использования ультразвука - необходимость подтвердить правильность даты зачатия и таким образом определить дату ожидаемых родов. Даже если у женщины до беременности был нерегулярный менструальный цикл, опытный врач почти всегда может установить дату зачатия, задавая определенные вопросы и осматривая женщину на ранних стадиях беременности.
Во многих случаях результаты ультразвукового обследования, какими бы интересными они ни были, бесполезны с точки зрения их практического значения. В Питивьере мы, как правило, делаем это дополнительное обследование, только когда его результат может оказать определенное влияние на решения врача или беременной женщины, и таких случаев обычно бывает очень мало. Кроме того, что мы вообще придерживаемся принципа сведения вмешательства до минимума, у нас есть особые причины для ограниченного применения ультразвукового обследования. Важно помнить, что в настоящее время у нас нет возможности узнать, как ультразвуковое воздействие, даже очень краткосрочное, может повлиять на мать или плод. Хотя многие врачи и техники по ультразвуку считают, что процедура безвредна, сейчас ведутся широкомасштабные исследования влияния ультразвука на генетическую структуру, внутриутробное развитие ребенка, состояние сосудов и состав крови, иммунную систему и многое другое. Поскольку эти исследования только недавно начаты, слишком рано делать какие-либо выводы. Мы можем только с интересом ждать, что они покажут через сорок лет, когда одно или два поколения людей будет буквально укачано in utero в волнах ультразвука.
Мы в Питивьере придерживаемся мягкой линии в отношении амнио-центоза. В некоторых исключительных случаях, если в семье были генетические отклонения, это обследование может помочь женщине избавиться от страха родить больного ребенка и почувствовать себя менее напряженно. Но в большинстве случаев мы не настаиваем на том, чтобы женщины, независимо от их возраста, подвергались этому обследованию. Однако мы даем им всю имеющуюся информацию, с тем чтобы они могли сами просчитать возможную опасность и решить, как поступить. Женщина должна понимать, что амниоцентоз имеет смысл делать только в том случае, если при обнаружении отклонений в развитии плода она будет решать вопрос об аборте, а также то, что сама процедура влечет за собой опасность выкидыша с частотой от 0,5 до 2 процента. Определенные исследования показывают, что среди беременных, перенесших амниоцентоз во второй трети беременности, выше процент ортопедических отклонений, а новорожденные у этих матерей чаще имеют затруднения, связанные с дыханием. Мы учим женщин истолковывать данные статистики в положительном аспекте. Вместо того чтобы говорить, что сорокалетняя женщина подвергается риску в одном случае из 109 родить больного ребенка с синдромом Дауна, почему не посмотреть на проблему с другой стороны: такая женщина имеет около 99 процентов возможности родить здорового ребенка. Наша цель - проинформировать, но ни в коем случае не испугать. В результате многие женщины в Питивьере отказываются проходить амниоцентоз (Со времени публикации этой книги в США в 1984 году появился новый тест, выявляющий генетические отклонения при сроке беременности до 12 недель. Это хориональная биопсия. Степень риска выкидыша после этого теста еще не изучена).
Наконец, ни в малейшей степени не совпадает с распространенными доктринами последних нескольких лет то, как мы относимся к проблеме преждевременных родов. Воистину навязчивая идея по поводу недопустимости недоношенности привела к тому, что многие врачи защищают агрессивное превентивное отношение. Во многих странах с целью предотвращения преждевременных родов предписывается постельный режим, однако нет ни одного исследования, которое доказывало бы, что постельный режим помогает в этом случае. Поэтому мы скептически относимся к эффективности подобного предписания. Наше негативное отношение к постельному режиму основано на опасении, что длительное отсутствие движения может вести к недостаточности сенсорной стимуляции плода в результате ограничения поступления информации к вестибулярному аппарату во внутреннем ухе, который обрабатывает информацию о положении тела и в результате обеспечивает его равновесие.
Кроме того, вестибулярный аппарат, возможно, отвечает за положение плода внутри матки, и недостаточность его функции может привести к ягодичному или плечевому предлежанию. С нашей точки зрения, традиционное предписание постельного режима может рассматриваться как еще один пример вмешательства акушерства в процесс родов: женщинам предписывается лежать не только во время родов, но и в течение всей беременности.
Мы также ставим под сомнение практику применения медикаментов, предотвращающих сокращения матки для предупреждения преждевременных родов.
Во-первых, эти лекарства, принимаемые женщинами в течение дней, недель и даже месяцев, оказывают побочное действие: они усиливают сердцебиение, вызывают головокружение и общее недомогание. Если к нам в отделение приходит женщина, обеспокоенная тем, что чувствует сокращения матки, первое, что мы делаем, - устанавливаем, не начинаются ли роды. После этого мы объясняем ей, что матка - это мышечный орган, а не инертная полость; сокращения тренируют и укрепляют ее мышцы; они также могут быть той стимуляцией, которая необходима для ребенка. Если женщина жалуется на болезненность маточных сокращений, мы рекомендуем теплую ванну, Которая может принести облегчение.
Во-вторых, эти медикаменты могут задерживать возникновение и полноценное развитие сенсорных функций плода. Нас очень беспокоит утверждение некоторых врачей, что они могут определить, принимала ли беременная женщина подобные медикаменты, проверив чувствительность кожи ребенка после рождения.
Наконец, мы обычно не накладываем швы на шейку матки. Эта процедура, производимая не раньше третьего месяца беременности, более распространена во Франции, чем в США и Англии, и предназначена для исправления такого состояния шейки матки, когда она открывается раньше времени. Диагноз "истмико-цервикальная недостаточность", однако, очень субъективен. Более того, преждевременные роды редко связаны с состоянием шейки матки. В больницах, где обычно практикуют наложение швов на шейку матки, частота преждевременных родов незначительно меньше, чем в тех, где этот метод используется редко. Я объясняю женщинам, что не шейка матки определяет, когда начнутся роды; это, скорее, делает сам ребенок.
В большинстве европейских стран уровень преждевременных родов в настоящее время составляет от шести до семи процентов, что свидетельствует о некотором его уменьшении по сравнению с предыдущими годами. Эта тенденция начиная с семидесятых годов непосредственно связывается с агрессивным медицинским подходом, которому свойственны более частые медицинские осмотры беременных, применение развитых технологий и новых лекарств. Но причины подобного уменьшения числа преждевременных родов могут быть и другие. В нашем отделении, где превалирует прямо противоположное отношение к этой проблеме, из 100 родов до 31 декабря 1973 года 4,9% были преждевременными, из 1000 родов до 31 декабря 1980 года - 2,5%(Для простоты мы называем недоношенными (или рожденными преждевременно) всех детей, чей вес при рождении не превышает 2,4 кг.). Такое уменьшение и без того низких показателей, продолжающееся и в последнее время, может быть объяснено тем, что за последние десять лет женщины, приходящие в Питивьер, стали более привилегированной в экономическом отношении группой; это значит, что они более здоровы физически и поэтому менее подвержены опасности родить преждевременно. Разница между статистическими данными нашего отделения и средними мировыми, однако, слишком велика, чтобы объяснять ее только этим фактором. Наверное, можно было бы установить альтернативную зависимость между низким уровнем преждевременных родов и нашим общим стилем отношения к беременной женщине. Иногда я задаю себе вопрос: а не больше ли пользы будет беременной от нашего совместного пения, чем от еще одного осмотра?